OB视讯题：国度医保局相合司担当人就职工医保门诊共济保护机造转换联系题目答记者问

　　不日，极少地方促进职工医保门诊共济保护机造转换，激励局部全体体贴。局部全体对转换后职工医保个别账户划入删除有疑难，对转换后看病就医便当性有顾虑。针对此次转换中社会遍及属意的题目，国度医保局相合司担当人回复了记者提问。

　　答：我国职工医保轨造于1998年竖立，实行社会兼顾和个别账户相连结的保护形式。实在而言，便是由单元和职工个别联合缴费。单元缴费的一局部和职工个别缴费的齐备，划入个别账户，厉重用于保护普及门诊和购药用度。单元缴费的另一局部变成兼顾基金，厉重用于保护参保职工住院用度。这个轨造正在当时特定史册光阴中发扬了紧张效用，但跟着20多年来经济社会的浩大转变，个别账户危机自担、自我保护门诊用度的式样，已越来越难以满意保护全体健壮的必要，实在浮现正在“三个分歧适”。

　　一是分歧适日益慢性病化的疾病谱。职工医保竖立20多年来，我国疾病谱已爆发了浩大转变，慢性病已成为影响我国住民健壮的厉重疾病。宇宙住民因慢性病导致的陨命人数占总陨命人数的比例突出85%，导致的疾病承当占总疾病承当的70%以上。疗养慢性病最有用的式样，便是通过门诊早诊早治、健壮治理，避免幼病拖成大病，有用减轻全体病痛和经济承当。原有轨造支配中，以个别账户保护普及门诊用度的式样难以满意实际需求。

　　二是分歧适医疗技艺的飞速进取。跟着医疗技艺的兴盛，门诊可供给的医疗供职范畴大幅增长，供职效力昭着增强。社会之前全体必要住院才力享用的诊疗供职，已越来越多地转换为门诊项目。过去必需通过住院才力展开的检讨检查及局部别术项目，现正在通过门诊就可能治理，门诊供职量神速伸长。2001年到2021年，宇宙医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次，社会伸长了312%。个别账户有限的资金蕴蓄聚积，社会难以合适参保人对门诊需求的大幅伸长。

　　三是分歧适我国老龄化兴盛趋向。2001年我国就已进入老龄化社会，较其他国度，我国老龄化速率更疾、老龄人丁占比更大。2001年至2021年，宇宙65岁及以上晚年人丁从9062万神速伸长至2.05亿，占总人丁的比重从7.1%攀升至14.2%。据测算，2035年支配，我国60岁及以上晚年人丁将冲破4亿，正在总人丁中的占比将突出30%，进入重度老龄化阶段。晚年人跟着年齿增长，患病概率更高，况且往往易患多种慢性病，门诊就医频次、就医用度都明显高于中青年。2021年，退息职员人均门诊就诊次数是正在任职工的2.17倍，门诊次均用度是正在任职工的1.15倍。但原有轨造对门诊保护力度亏空，晚年人幼病时不舍得用钱疗养，幼病拖成大病，最终不得不住院疗养的形势不正在少数。这既增长了晚年人身肉疾苦，也增长了家人的照护承当，还导致花费了更多用度。

　　基于上述来由，全体条件报销普及门诊用度的呼声越来越高。为此，国度医保局从2018年开首计划转换就业，通过一再论证、深化查究后，变成了开头转换计划，并于2020年8月通过网、国度医保局官方网站等平台向社会遍及公然包罗了看法。2021年4月，国务院办公厅印发《合于竖立健康职工根本医疗保障门诊共济保护机造的诱导看法》（〔2021〕14号，以下简称《诱导看法》），转换正式启动。

　　一是“增”，让大局部地域告竣普及门诊报销从无到有的转换。广泛来说，便是素来职工医保参保人看普及门诊不报销的地域，转换后可能报销；素来看普及门诊可能报销的地域，报销额度进一步擢升。第一，除了药品用度可能报销表，契合章程的检讨、检查、疗养等用度也可能报销。第二，社会局部疗养周期长、对健壮损害大、用度承当重的疾病门诊用度将被纳入普及门诊报销，并享用更高的报销比例和额度。第三，契合前提的定点零售药店供给的用药保护供职，也被纳初学诊报销范畴。

　　二是“优”，通过优化医疗资源修设必定水平缓解“住院难”题目。转换前，因为普及门诊保护亏空，“无指征住院”“挂床住院”“幼病住院”等分歧理的医疗手脚频发。转换后，参保人正在普及门诊就能享用报销，必定水平上不妨低重此前居高不下的住院率，减轻大病院病床周转的压力，激动医疗资源合理修设，把优质医疗资源留给真正必要的病人。

　　三是“拓”，将个别账户运用范畴由参保人自己拓展抵家庭成员。转换前，个别账户按章程只可由参保职工自己运用，家庭成员生病时不行运用支属的个别账户。本次转换正在三方面拓展了个别账户运用范畴：第一，可能付出妃耦、父母、后代正在定点医疗机构就医时爆发的由个别承当的医疗用度；第二，可能付出妃耦、父母、后代正在定点零售药店进货药品、医疗器材、医用耗材爆发的由个别承当的用度；第三，局部地域可能付出妃耦、父母、后代投入城乡住民根本医疗保障等的个别缴费。

　　题目3：此次转换的实在途径是什么？转换后，参保人个别账户内部的剩余受影响吗？

　　答：本次转换，是正在不增长社会和个别异常承当的条件下，竖立职工医保普及门诊兼顾报销机造，并通过调减单元缴费和兼顾基金划入个别账户的比例，为普及门诊报销供给资金援救。转换明晰条件，资金平移后齐备用于门诊兼顾报销，以满意雄壮参保人卓殊是退息职员对报销普及门诊用度的需求，简易来说便是“待遇置换，资金平移”。

　　合于个别账户划入式样的调动，《诱导看法》有明晰打算。实在而言，厉重有3个“稳固”和2个“调动”。

　　3个“稳固”。第一，个别账户剩余的归属稳固。个别账户的本金和息金，无论是转换前的史册剩余，仍是转换后新划入变成的剩余，都依然归个别全豹，都依然可能结转运用和承继。第二，正在任职工个别缴费的比例、流向稳固。正在任职工个别医保缴费依然全额划入个别账户。第三，退息职员不缴费的策略稳固。退息职员依然不需缴费，个别账户资金依然由医保兼顾基金划入。

　　2个“调动”，是指遵从区别伎俩，差别调动正在任职工、退息职工的个别账户划入式样。第一，对付正在任职工，转换前，个别账户的资金开头由单元缴费的一局部和个别缴费联合构成；转换后，个别缴费依旧齐备划入个别账户，素来单元缴费划入个别账户的局部，划入兼顾基金。第二，对付退息职员，转换前，大局部地方每月划入个别账户的资金为“个别养老金实践发放数×划入轨范”；转换后，划入个别账户的资金为“本兼顾地域执行转换当年根本养老金均匀水准×划入轨范”，此中，转换后的划入轨范比转换前有所低重。

　　此次转换的重点，是用调全部人账户的划入式样，来“置换”普及门诊兼顾报销。转换涉及长处调动，不少参保人划入个别账户的资金会有区别水平的删除。卓殊是探讨到我国各地域域间兴盛不服均，医保策略存正在必定区别，咱们无间坚决稳步促进，极力管造好转换前后的策略连续，慢慢告竣转换宗旨。

　　答：为了发扬普及门诊报销济病济困效用，避免因病致贫、因病返贫形势的爆发，咱们正在本次转换中，也探讨了全体实践贫困并予以倾斜。

　　一是看重向患病全体倾斜。转换前，职工门诊就医厉重仰仗个别账户保护，危机自担、用度自付。对付健壮人群而言，个别账户往往用不完，变成资金重淀；对付患病多的群体而言，个别账户又经常不敷用，影响了就医诊疗。转换竖立门诊兼顾报销，将促使医保基金更多用于患病多的人群。

　　二是看重向晚年群体倾斜。转换明晰条件，各地打算报销策略时，针对退息职员要正在“一低两高”方面有所支配，即报销“起付线”比正在任职工更低、报销比例比正在任职工更高、报销“封顶线”比正在任职工更高。目前，已展开转换的各兼顾地域根本都明晰了退息职工享用更高的报销待遇，以更好保护晚年人健壮权力。

　　其余，探讨到很多参保人卓殊是退息职员正在下层医疗机构就诊取药斗劲便利，转换条件正在门诊报销待遇方面临下层医疗机构赐与倾斜，并将契合前提的定点零售药店供给的用药保护纳入报销范畴，便利全体正在家门口就医购药。

　　题目5：为治理门诊用度高的题目，除了此次展开的转换，国度医保局还展开了哪些就业？

　　答：要减轻全体反应剧烈的普及门诊用度承当，不光必要竖立普及门诊报销机造，况且必要一系列体系性转换彼此支柱。国度医保局自2018年组修此后，推出一系列惠民设施，为本次转换供给了有用支柱。

　　一是低重药品价钱。国度机合展开294种药品聚积带量采购，一批高血压、社会冠心病、糖尿病等门诊常见病、慢性病用药均匀落价突出50%。得益于大幅落价，患者运用高质料药品的比例从集采前的50%上升到90%以上。同时，每年按“价同效优、效同价宜”法则动态调动医保目次，累计新增618种药品报销，此中341种药品通过“精神砍价”均匀落价突出50%，保护更多患者用上了过去用不起、买不到的新药好药。

　　二是优化医保供职。正在络续优化异地住院用度直接结算的底子上，社会连接伸张异地门诊用度直接结算范畴，2022年宇宙门诊用度跨省直接结算惠及3243.56万人次。优化榜样永久处方治理，满意慢性病患者永久用药需求，一次就医可开具的处方量最长达12周。

　　三是增强医药价钱用度的羁系。络续纠治全体反应剧烈的“幼病大治”、多收费、乱收费、价钱失信等摧残全体长处手脚。2018年此后，累计管造医疗机构154.3万家次，曝光典范案例24.5万件，主动激动医疗供职手脚榜样，极力让全体享用质优价宜的医药供职。

　　本次转换后，跟着医保治理供职向门诊范围进一步延迟，上述各项惠民机造将正在普及门诊兼顾这一新的平台进一步发扬体系集成果用，为转换供给有力援救，以促进参保职工的健壮福祉。

　　答：目前，宇宙已有99%的兼顾地域展开了普及门诊兼顾。2022年，普及门诊兼顾减轻职工就医承当1086亿元。2023年此后，宇宙定点医疗机构已告竣普及门诊兼顾结算4.41亿人次，日均结算突出780万人次，杀青结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，转换的成绩慢慢映现。

　　当然，因为各兼顾地域经济社会兴盛不服均，促进转换也存正在不服均，有的地方转换盈利还没有充隔离释。对此，咱们将诱导各地络续优化完满配套手段，确保告竣预期宗旨。

　　一是将更多定点零售药店纳初学诊报销范畴。有全体反应，转换后固然普及门诊用度能报销，但对付风俗正在药店购药的患者来说，购药报销未便利。对此，国度医保局近期印发《合于进一步做好定点零售药店纳初学诊兼顾治理的告诉》（医保办发〔2023〕4号，以下简称《告诉》）明晰，参保人凭定点医药机构处刚正在定点零售药店进货医保目次内药品，可由兼顾基金按章程报销。《告诉》还条件各地加肆意度，告竣定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，便利参保人凭处方开药。2023年此后，宇宙已有2962万人次正在定点零售药店告竣结算，结算金额14.34亿元，职工参保人正在药店次均报销48.41元。

　　二是促使下层医疗机构装备更多药品。有全体忧虑，下层医疗机构的药品装备亏空，无法正在一、二级医疗机构买到本人必要的药品。对此，国度医保局将增强部分协同，笼络相合部分连接完满策略，援救下层医疗供职体例的摆设，优化医疗资源修设，完满家庭大夫签约供职，促进下层医疗机构增强药品装备等，极力让全体就近享用医疗供职。

　　三是供给愈加优质的医保便民供职。有全体召唤，心愿进一步擢升医保便民化供职，让全体做事“少跑腿”。对此，国度医保局主动促进“互联网+医保”供职，促使医保电子凭证就医购药全流程行使、伸张医保转移付出接入范畴，让参保人通过手机就能杀青挂号就诊、医保结算、参保新闻查问、异地就医登记等联系供职。

　　全体有所呼，医保有所应。国度医保局将接续诱导各地医保部分络续落实转换安置，郑重聆听全体呼声，按期评估转换落地环境，按照当地经济社会兴盛水准和全体就医需求，OB视讯查究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等策略，连接细化配套手段，优化治理供职，抬高保护水准，极力擢升百姓全体的得回感、美满感、安静感。OB视讯社会国度医保局相关司担当人就职工医保门诊共济保险机造鼎新关系题目答记者问